门诊的时候经常会有患者来咨询,说体检发现了胆囊有结石,但自己没有任何不适,问怎么治?需不需要手术?有类似问题的患者不在少数,因为随着人们生活水平和医疗条件的提高,胆囊结石的发生率和检出率是逐年上升的。要回答这个问题,我认为要从以下几种情况来逐一分析。首先,是否真的是“无症状”。在笔者临床工作中遇到过不少长年胆囊结石的患者,自述“过去一直没有什么不舒服”,但当出现疼痛来就医时却发现已经转化成胆囊癌了。而仔细追问病史后常常发现,患者其实过去是有一些症状的,比如隐痛、腹胀、消化不良等,只不过症状比较轻微,或者患者的忍耐力比较好,从而被忽略了。尤其是一些农村来的女性患者,具有吃苦耐劳的优良秉性,往往会忽略身上的一些轻微的不适,结果导致病情恶化。所以,发现自己或家人得了胆囊结石,千万不要忽视了身体的轻微不适,这种不适其实就是胆囊处在慢性炎症中的信号。有了这种信号就要密切地关注胆囊的状态,该手术治疗的及时手术治疗。其次,是否有其他危险因素。例如,胆囊壁是否明显增厚,甚至出现了钙化(即瓷化胆囊)。胆囊壁增厚是慢性炎症的表现,而慢性炎症是形成胆囊癌变的最主要危险因素,而瓷化胆囊表明慢性炎症已经经年累月十分严重,距离癌变就一步之遥了,应该尽早手术。伴有胆囊息肉也是一个危险因素,除了胆固醇性息肉不存在恶变可能,其他的真性息肉在胆囊结石的刺激下都有一定的恶变可能,这也需要手术治疗。另外,胆囊充满型结石、泥沙样结石、胆囊颈部结石等也是重要的手术指征。胆囊充满型结石就是胆囊内的空间已经被结石占满了,这样的胆囊已经无法发挥正常功能了,留着只会增加风险。泥沙样结石可能会经过胆囊管进入胆总管从而导致急性胆管炎,急性胆管炎可能导致感染性休克,是会危及生命的急症。而胆囊颈部的结石可能会堵塞胆囊管造成嵌顿,从而引发急性胆囊炎胆绞痛,这种疼痛会非常剧烈,通常需急诊手术。所以,当胆囊结石伴有以上这些危险因素时,虽然目前可能没有任何症状,但我们还是建议尽早手术治疗。当然,还有一类常见的情况,就是单纯的胆囊结石,确实没有任何症状,也没有其他危险因素,这部分患者往往都是体检发现的。过去对于这种无症状的胆囊结石一般建议观察随访,但最新的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》中指出:胆囊结石无论有无症状都有切除手术指征,但手术时机选择应结合患者意愿。之所以做出这样的修改最主要的原因是:胆囊结石和胆囊癌密切相关,是胆囊癌发生的明确高危因素。85%的胆囊癌伴有胆囊结石。形成结石的胆囊其内环境已经改变,结石不可能消退,只会增大增多。而在结石的反复刺激下胆囊粘膜就会出现炎症、损伤,直至无法修复并出现恶变。而胆囊癌的恶性程度非常高,进展速度很快,留给治疗的窗口期很短。所以对于胆囊癌的防治,防重于治,因此对于胆囊结石这一明确的危险因素《共识》认为应及时手术干预,切断疾病进展的链条。当然,也不是一发现胆囊有结石就要立马手术,手术时间可以根据患者的个人意愿、工作安排等来决定。如果患者对手术有很大的顾虑,也可以密切随访,关注胆囊和结石的变化情况。如果出现了不适症状或其他危险因素,还是建议尽早手术。最后,我还想顺便提一下“保胆取石”的问题,因为时不时会有患者问我“能不能保留胆囊”。其实,“保胆手术”并不是什么新技术,从有胆囊手术的那一天起就有这种做法,算起来已经有一百多年的历史了。但随着经验的积累,“保胆手术”已经被淘汰了,因为它并不能真正解决问题。胆囊之所以形成结石是因为胆囊本身出现了问题,光是去除结石只是治标而不治本。“保胆取石”以后结石的复发率很高,而且并不能解决胆囊的慢性炎症,也不能降低恶变的风险。临床上我们看到不少“保胆取石”的患者反复多次取石,最后还是切除了胆囊。本来一次手术可以解决的问题却反复折腾,劳民伤财不说,患者还多受痛苦。近年来,所有权威的指南和共识都明确反对所谓“保胆取石”,凡是正规的外科医生都不会建议患者做“保胆手术”,这一点希望广大人民群众有清醒的认识。总之,胆囊结石应引起充分重视,手术切除是治疗胆囊结石的最主要手段。
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有不少人在进行常规的体格检查时,经B超发现了肝血管瘤。肝血管瘤作为肝脏的一种良性病变本身不存在恶变的风险,但当血管瘤生长过快或过大,或造成了一些不适的症状等,则需要手术来切除病灶(具体治疗指征可参看本人另一篇文章《“肝血管瘤”怎么治?》)。传统的肝脏手术都需要沿肋缘下做一个很长的切口,不仅创伤较大,术后疤痕也较明显,这就让一些需要手术的肝血管瘤患者十分纠结。一方面惧怕手术的创伤和长长的疤痕而不敢接受手术,另一方面又怕血管瘤继续发展,而日夜寝食难安。在笔者以往的诊治经历中就遇到过不少这样的患者,而我也十分理解他们抉择的艰难。不过,随着医学技术水平的不断进步,微创手术越来越多的应用到肝脏外科领域。微创手术减小了手术的创伤,也明显缩小了手术疤痕,对肝血管瘤患者来说是一个很不错的选择。那什么是肝血管瘤的微创手术呢?其实微创手术就是腹腔镜手术和机器人手术,两者都是通过在肚皮上打洞将手术器械伸入腹腔内进行手术操作的。腹腔镜手术开展的时间相对较长,积累的经验较多,相对成熟,费用也比机器人手术要便宜。由于肝脏是富血的器官,肝脏手术出血的风险相对较大,而腹腔镜下止血相对困难,所以肝脏的腹腔镜(及机器人)手术起步较晚。但近年来微创技术突飞猛进,随着手术器械和材料的更新以及腹腔镜技术的经验累积,运用腹腔镜(及机器人)进行肝脏手术越来越得心应手。现在,我们完成一台普通的腹腔镜肝切手术,手术时间和出血量已经跟传统开腹手术不相上下,有时甚至时间更短、出血更少。这样就大大减小了手术的创伤及术后患者的疼痛及不适感,患者往往第二天就能轻松下床及进食,术后的肝功能指标也明显好于传统手术。下图就是传统肝脏手术切口和腹腔镜肝脏手术切口的比较,可以看到,腹腔镜手术切口明显小于传统手术。当然,也并不是所有肝血管瘤患者都适合做微创(腹腔镜)手术。毕竟腹腔镜肝切手术技术难度大,尤其是位于尾状叶、右后叶等部位及紧贴第一、二肝门的血管瘤,技术要求很高,风险也较大,选择腹腔镜手术还需谨慎。目前,国内肝脏手术领先的单位其腹腔镜肝切手术的比例也仅能达到20%~30%,大部分的患者还是只能接受传统的肝切手术。但这至少可以让一部分患者首先受益,相信今后这个比例也会不断地提高。说到肝血管瘤的微创手术还不得不纠正大家的一个误区。有些地方会对肝血管瘤患者进行介入治疗或射频治疗等,患者误以为这也是微创手术。其实介入也好,射频也好,它们首先不是手术,所以也谈不上是微创手术。它们原本是用来治疗肝癌的方法,通过栓塞血管或烧灼肿瘤组织来杀灭肝癌细胞。但血管瘤并不是肿瘤,它只是增生的血管内皮,用对付癌细胞的方法来对付血管瘤效果并不理想,而且还有很多副作用甚至危险。所以,现在成熟的肝脏外科中心都不会推荐肝血管瘤患者接受介入治疗或射频等治疗。对这一点大家要有清醒的认识。总之,发现自己长了肝血管瘤也不必担惊受怕,到正规的医院就诊进行正规的检查。听从专业医生的建议,暂不需要手术的可以随访观察;需要手术的如条件允许可选择微创手术。相信能让你摆脱肝血管瘤带来的困扰,重新轻松地生活和工作。本文系石伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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随着生活水平的提高,人们对健康的关注度越来越高,常规的体检越来越受到重视。有不少朋友在体检中会被检出有“肝血管瘤”,一听到自己肝上长了“瘤”,心里难免会有疙瘩。有些朋友甚至从此睡不好吃不香,好像末日来临一样。其实大可不必这么紧张,因为“血管瘤”虽然也叫“瘤”,但它其实并不是什么肿瘤,更不是“癌”,它只是异常增生的血管内皮,绝大多数情况下它是不会威胁生命的。那发现肝上长了血管瘤该怎么办呢?那就要看具体情况了。一般来说,血管瘤是没有什么症状的,尤其是小于5cm的血管瘤。所以对于没有症状的、单发的、小于5cm的血管瘤,没必要去处理,只要定期复查随访就可以了。大于5cm的血管瘤有时可产生一些不适的症状,如隐痛不适、饱胀感、消化不良等;还可能因为血管瘤的压迫,产生吞咽困难、黄疸,甚至肝大、腹水等。所以,对于有各种不适症状的、大于5cm的血管瘤,应采取手术切除治疗。很多肝血管瘤虽然大于5cm,但没有任何不适,如果血管瘤没有明显增长趋势,则仍以随访为主。当然,如果发现肝血管瘤有明显增大趋势(如每年直径增加1cm以上),则应警惕,必要时还是应积极手术。如果血管瘤已经10cm以上,而年龄尚未达到60岁,今后仍有可能继续增大而对健康不利,这种情况还是建议将血管瘤切除。血管瘤很少有自发破裂出血的,所以不用因为担心破裂出血而急着手术。但有些血管瘤过于突出于肝脏表面,可能会因为外力而破裂出血,这种情况选择手术应相对积极一些。对于数量较多的肝血管瘤应密切随访,注意其是否有增大趋势。如果增大趋势明显,则宜尽早手术,避免血管瘤过度挤压正常肝组织而影响肝脏功能。个别患者可能因为血管瘤过度增长而导致肝组织严重不足,最终只能选择肝移植手术。肝血管瘤的治疗基本还是采取手术切除的方法。过去,因为肝脏手术技术不够成熟,所以出现了一些替代的治疗方法,如介入栓塞、射频、微波等等。这些方法治疗效果差,复发率高,还有各种并发症。随着肝脏手术的日益成熟,这些方法已经逐渐被淘汰了。尤其是近年来开展了各种微创的肝脏手术,进一步降低了手术的创伤,减少了病人的痛苦,成为治疗肝血管瘤的重要手段。总之,发现自己长了“肝血管瘤”不必过于紧张,到正规的医院专业的肝脏外科医生那里咨询一下。大多数情况下是不需要手术,也不会对健康带来不利影响的。定期复查随访,观察其有无变化就可以了。少数患者如确须手术,也不必过于紧张,现在这一类手术安全度高,创伤也不大。选择正规的医院、专业的医生就可以了。本文系石伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在我国,肝癌发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第3位。由于早期肝癌临床症状并不明显,70%~80%患者就诊时病情已为进展期,因此肝癌的治疗总体预后仍不佳。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点,肝癌细胞尤其易侵犯门静脉系统,形成门静脉癌栓。门静脉癌栓的发生率达44%~62.2%,一旦出现门静脉癌栓,患者短时间内可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸和腹水,病情进展迅速,是肝癌预后的主要不良因素之一。虽然合并门静脉癌栓是肝癌进展的表现之一,但这部分患者如果选择了合适的治疗方法仍可获得明显受益。决定治疗方案的因素主要包括:(1)原发肿瘤是否可切除;(2)肝功能状态;(3)门静脉癌栓累及的范围。一、手术治疗手术切除仍然是受益最显著的治疗方法,但适合手术切除的患者应符合以下条件:(1)原发肿瘤可以切除;(2)患者肝功能状况良好,可以耐受手术;(3)门静脉癌栓尚未累及肠系膜上静脉。这一类患者在切除原发肿瘤的同时可施行门静脉癌栓取出手术,术后再辅以放射治疗、介入治疗、靶向药物治疗等,对提高患者生存时间和改善生活质量都能起到积极作用,部分癌栓不严重的患者亦可获得长期生存。有些患者的肝功能轻度异常是门静脉癌栓造成,如手术能取出癌栓恢复门静脉血流通畅,亦应考虑手术,术后肝功能往往可获得改善。二、放射治疗近年来,放射治疗取得了长足的进步,出现了三维适形放疗( 3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗( SBRT)等,适用于所有类型的肝癌合并门静脉癌栓的治疗。对于原发肿瘤无法切除、肝功能尚可的患者,应首选放射治疗或介入治疗或放射治疗联合介入治疗。对肝癌和并门静脉癌栓的患者,放射治疗对肝功能的影响要小于介入治疗,故联合治疗时宜先行放射治疗再行介入治疗。三、介入治疗介入治疗又称肝动脉栓塞化疗,是通过肿瘤供血的动脉注入化疗药物及堵塞肿瘤血管来杀伤肝癌的治疗手段,是一种历史较为悠久的治疗方法。介入治疗主要适用于肝功能良好的肝癌患者,是原发肿瘤无法切除的肝癌的主要治疗手段之一,其中部分肝癌在介入治疗后仍可获得手术切除的机会。介入治疗也是肝癌手术后常用的辅助治疗手段。不过对于门静脉主干或肠系膜上静脉存在癌栓的患者,介入治疗有可能导致肝功能衰竭,故这类患者不太适合行介入治疗。四、靶向药物治疗目前已获批准用于肝癌的靶向药物为索拉菲尼(商品名:多吉美),是欧美对于进展期肝癌的唯一推荐用药。索拉非尼可延长晚期肝癌患者生存期,索拉非尼联合介入治疗较单纯介入治疗明显延长肝癌合并门静脉癌栓患者生存时间。五、局部治疗包括射频消融、无水酒精注射、微波、冷冻等等。这类治疗对肝功能影响小,适合肝功能不佳的肝癌合并门静脉癌栓患者,可减少肿瘤负荷,部分患者可恢复门静脉血流。但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内门静脉癌栓复发率高等缺点。六、系统化疗有一些研究表明,含奥沙利铂的系统化疗方案对肝癌合并门静脉癌栓患者有部分疗效,患者耐受性尚可,故一般情况较好的患者可酌情考虑应用。七、抗病毒治疗乙肝病毒持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要因素,也是肝癌患者死亡的危险因素。抗乙肝病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存。对合并门静脉癌栓的肝癌患者,抗病毒治疗亦不容忽视。随着医学的进步,肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗效果已有所提高。手术、放疗、介入及靶向药物治疗是目前治疗这类患者的主要手段,患者的总体生存时间获得延长,部分患者可获得显著疗效。患者应树立坚定的信心,在专科医生的指导下选择合理的治疗方案,以期获得最佳的治疗效果。本文系石伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
生活中患有胆囊结石及慢性胆囊炎的患者并不少见,这其中没有明显症状或症状轻微的人也不在少数。许多人因为疼痛不明显,或只是偶尔在体检中查出有胆囊结石,所以并不把它当回事。但是,其实一个隐形的杀手可能已经潜伏在体内了,这个隐形的杀手就是“胆囊癌”。“胆囊也会生癌啊?”有不少人会有这样的疑问,好像“胆囊癌”这个词从来都没听说过。是的,总体来说胆囊癌的发病率不高,一般老百姓确实很少接触到。但胆囊癌的杀伤力却很大,其5年生存率不到5%,中位生存期不到6个月,也就是说,患胆囊癌的病人有一半活不过半年。这就是这个隐形杀手的威力,让人毛骨悚然、闻风丧胆。不过,我们也大可不必被它吓破了胆。只要我们对这个疾病有科学的认识,正确的进行预防和治疗,胆囊癌这个隐形的杀手也并非是不可战胜的。那么,就让我们一起来了解一下,胆囊癌到底是一种什么样的疾病吧。胆囊癌是一种发生于胆囊粘膜的恶性肿瘤,其主要病理类型为腺癌。胆囊癌患者的男女比例大致为1:3,也就是说女性患胆囊癌的风险更高。青少年患胆囊癌十分罕见,而随着年龄的增长,胆囊癌的发病率逐步升高,60岁以后达到高峰。胆囊癌最常见的致病因素是胆囊结石,特别是较大的结石和胆固醇结石。胆囊癌病例中,约75%~90%有胆石病的背景。这是否意味着胆囊结石就是导致胆囊癌的病因?这个问题目前仍有一定争议。但患胆囊结石及慢性胆囊炎确实是胆囊癌发生的重要相关因素,除此之外,像肠瘘、伤寒杆菌感染、胰胆管共同开口异常等也都是相关因素。既然胆囊结石与胆囊癌有明显的相关性,那是否有必要一发现胆囊结石就接受胆囊切除手术呢?答案是否定的。因为胆囊结石患者中仅有0.3%~3%会发生胆囊癌,为预防胆囊癌而对所有胆囊结石患者进行胆囊切除手术是没有必要的。但是当发现自己患有胆囊结石以后,就不应该掉以轻心,哪怕不痛不痒,也应及时到医院相关专科就诊,接受专业医师的指导。另外,胆囊息肉也与胆囊癌存在一定的关系,大于1cm的息肉被认为有一定恶变的可能。那么,患胆囊癌会有什么症状呢?胆囊癌早期无明显的症状和体征,在临床上不易引起注意。癌肿发展后可出现下列表现:1.右上腹部疼痛 右上腹部疼痛是胆囊癌最常见的症状,约有80%的胆囊癌病人以右上腹部疼痛为首发症状。疼痛多为钝痛,于脂肪餐后往往加重。偶尔可为绞痛,并往往逐渐加重。当胆囊癌位于胆囊颈部或合并的胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时,可引起急性胆囊炎和胆囊肿大。在术前诊断为急性胆囊炎而急诊行胆囊切除术的患者中,约有1%的病因是胆囊癌。这类癌肿常属早期,手术切除率和术后生存率均较满意。2.右上腹肿块 当胆囊癌或合并的胆囊结石阻塞胆囊管时,在右上腹部可触及肿大胆囊并伴急性胆囊炎征象。当右上腹部出现质硬、固定和表面高低不平的肿块时,往往表明胆囊癌已属晚期。3.黄疸 胆囊癌病人中,有明显黄疽者约占45%。当癌肿侵犯肝门部或肿大的转移性淋巴结压迫肝外胆管时,可出现阻塞性黄疸。癌肿组织坏死脱落进入胆总管也会引起阻塞性黄疸,同时也可伴有胆绞痛。胆囊癌患者出现黄疸是病程已属晚期的征象之一,85%左右的病人当黄疸出现时已失去手术根治的机会。4.其他 部分患者可出现上消化道出血,当肿瘤侵犯到胃流出道或结肠肝曲时,可出现消化道梗阻的临床表现。肿瘤压迫门静脉或形成门静脉癌栓时还可出现门静脉高压的临床表现。晚期病例可出现消瘦、腹水等恶病质征象。在胆囊癌就诊病人中,体重减轻达原体重的10%以上者占37%~77%。有的病人有恶心、呕吐和纳差等消化道症状。胆囊癌病人大多仍因上腹疼痛,右上腹肿块和黄疸而入院治疗,当此“三联征”出现时临床诊断胆囊癌已无困难,但此时病人已多属晚期,预后极差。为提高早期胆囊癌患者的术前确诊率,对临床怀疑为胆囊癌者应作以下辅助检查。肿瘤标记物 CEA和CA19-9在胆囊癌患者血和胆汁中均有一定的阳性率。胆囊癌病人血清CEA的阳性率为54.1%;CA19-9为81.3%,随着癌肿的浸润程度越深,CEA和CA19-9的值渐升高。有报道血CA19-9高于100U/ml是一个有价值的标志。但二者的特异性均不强。B超 B超对胆囊癌的诊断正确率可达85%~90%,是简便而有效的辅助检查手段。对考虑胆囊炎或胆囊结石的病人,超声检查是首选的影像学检查手段,高分辨率的超声检查可检测出早期和进展期胆囊癌。CT CT扫描对胆囊癌诊断的敏感性不如B超,但其观察胆囊壁情况的能力要优于B超。如CT平扫对胆囊癌的诊断有所怀疑时,可采用增强扫描的方法,对胆囊癌的诊断率有所提高。除此之外,像动脉造影、胆囊造影、ERCP、MRCP等均可作为胆囊癌的辅助检查手段。当胆囊癌的诊断确立后,就应尽早开始治疗,而手术仍然是胆囊癌的主要治疗手段。其他如放疗、化疗、免疫治疗等,疗效均不理想。手术对于早期的胆囊癌疗效较好,而对于晚期的胆囊癌,则切除率低、疗效差。按Nevin分期,总体胆囊癌患者第Ⅰ期的5年存活率为100%,第Ⅱ期为60%,第Ⅲ期为33%,第Ⅳ期25%,第Ⅵ期<5< font="">%。因此,争取发现早期的胆囊癌,并尽早开展有效的根治性手术,是提高胆囊癌疗效的主要方法。如何才能发现早期的胆囊癌呢?这就需要我们对该疾病有充分的认识。由于胆囊癌早期的症状不明显,往往容易被忽略,故而不能等到出现明显不适了再去就医。对于患有胆石症的病人,尤其是老年、女性,应定期进行随访、检查。肿瘤指标CEA和CA19-9的检测,B超检查等均是不可或缺的。对于有长期慢性炎症的胆囊结石,及大于1cm的胆囊息肉,还是应尽早行胆囊切除手术。在这类病例当中,往往能发现很早期的隐匿性胆囊癌,而这也是治疗效果最好的一类。总之,胆囊癌作为一个隐形杀手,严重威胁到了患者的健康和生命。但只要我们引起足够的重视,在医生的指导下进行检查和随访,就有希望对胆囊癌进行预防和早期的治疗。这样,胆囊癌的危害就能降到最低,这个杀手的威力也就不那么可怕了。本文系石伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
原发性肝癌(以下简称肝癌)在全球恶性肿瘤发病率排第6位,每年新发的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明,肝癌发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第3位。随着现代医学科技的发展,肝癌的治疗取得了巨大进步。但是,凶为早期肝癌临床症状并不明显,70%~80%患者就诊时病情已为进展期。目前,肝癌的治疗总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点,肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其足门静脉系统,形成门静脉癌栓( PVTT),文献报道其发生率达44%~62.2%.肝癌患者一旦出现PVTT,病情发展迅速,短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水,平均中位生存时间仅为2.7个月PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一,在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。目前,国际上对PVTT的诊治标准仍未达成共识,欧美肝癌指南以巴塞罗那分期( BCLC)为标准,将肝癌合并PVTT归人进展期(BCLC C期),此期患者推荐分子靶向药物索拉非尼( Sorafenib)作为唯一的治疗药物和方法对此,包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见,认为外科手术、肝动脉栓塞化疗( TACE)、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。为此,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据,尤其是我国学者对肝癌合并PVTT取得的临床研究结果,编写了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016年版)》。随着新的循证医学证据不断出现,作为初始版本,该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。 共识中的证据等级分为6级,推荐意为5级,分别基于6个证据等级,见表1,2。一、PVTT的诊断及分型PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一,对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确,又有PVTT的征象(各期门静脉内出现实性占位病变,动脉期部分可见强化,门静脉期充盈缺损),则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上,PVTT需与门静脉血栓相鉴别,后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史,动脉期无强化,部分抗凝治疗后可消退或好转。 PVTT发生的部位、范围与治疗预后密切相关,国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期( JiS)等分期都认可PVTT的重要性,但都未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的Vp分型和中国程树群教授提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为:I型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉;术后病理诊断微血管癌栓为I。型。我国学者的研究表明,程氏分型较日本Vp分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断,因此本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。二、肝细胞癌合并PVTT多学科诊治(MDT)流程及路径多学科综合治疗协作组( MDT)通过多学科的协同诊疗,有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势,使患者最大化获益。肝癌合并PVTT的诊治最需要通过MDT制订诊治方案,本编写组专家经多次讨论后推出了肝癌合并PVTT治疗路径图(图1)。如图1所示,首先评估PVTT患者肝功能状态,Child-PughA级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT I/Ⅱ型患者首选手术治疗,PVTTⅢ型患者可根据情况选择手术、TACE或放疗加TACE降期后再手术切除;肝癌原发灶不能切除则PVTT I、Ⅱ型患者首选放疗+TACE,PVTT为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗;肝功能Child-PughB级患者首先给予改善肝功能治疗,肝功能转为Child-PughA级则可行相应治疗,肝功能仍为Child-PughB级则不建议手术或TACE治疗;肝功能Child-PughC级PVTT患者仅行对症支持治疗;合并远处转移,Child-PughA级和一般情况较好的Child-PughB级PVTT患者可考虑行系统化疗或加局部治疗;索拉非尼适用于Child-PughA级和B级的各种类型PVTT患者。三、PVTT的首次治疗方法推荐治疗总原则,肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提,根据肿瘤情况和PVTT分型,首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法,强调通过联合多学科的综合治疗手段,延长生存期和改善生活质量。 1.手术治疗 推荐1.肝功能Child-PughA级、原发病灶可切除、PVTT I、Ⅱ型、ECOG PS 0—1分的患者首选手术切除(Ⅱb,A);原发病灶可切除、PVTTⅢ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE或放疗加TACE降期后行手术切除(Ⅱb,B)。 推荐2.合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE(Ⅱa,A)。 手术切除是肝癌合并I、Ⅱ型PVTT患者的首选并有可能获得根治机会的方法,切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力,后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量,文献显示手术治疗效果优于TACE ,尤其是PVTT I/Ⅱ型较Ⅲ/Ⅳ更适合手术治疗(证据级别Ⅱb)。对于I/Ⅱ型PVTT患者,可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除;对于Ⅲ型患者,切除原发病灶后,PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术,这3种手术方式的预后无明显差别(证据级别Ⅱb)。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术,手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散,如果技术可行,应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支,取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。 降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施:(1)术前放疗:术前小剂量放疗对部分PVTTⅢ型患者可实现PVTT降期,在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率(证据级别Ⅱa)。(2)术后辅助TACE可降低PVTT患者的术后复发率,延长生存时间(证据级别I b)。(3)术后行门静脉药物办理注系统( DDS)泵化疗可能对预防复发有效27(证据级别Ⅱb)。 存在争议的其他辅助治疗手段。(1)术前TACE可能使PVTT患者获益(证据级别Ⅱb),但可能增加手术风险;(2)术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发,但尚需大样本临床研究证实;(3)术后辅助全身静脉化疗或放疗,尚缺乏高级别证据。 2.非手术治疗 (1)肝动脉灌注化疗(TAI)或TACE 推荐3.原发灶不能切除、PVTT I、Ⅱ型、肝功能为Child-PughA级的患者可行TACE治疗(Ⅱb,B),或联合放疗(Ⅱb,A)。 推荐4.肝功能为Child-Pugh B级或PVTTⅢ/Ⅳ型的患者慎用TACE治疗(Ⅱb,C)。 TAI是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法,但是否可用于PVTTⅢ/Ⅳ型患者尚有争议,因其可能导致肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可,且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异大30 J,完全缓解率(CR)为0,部分缓解率(PR)为19. 5%~26. 3%.稳定率(SD)为42. 5%~62. 7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月,无应答的患者中位生存期为5个月;肝功能Chilcl-PughA患者中位生存期为15个月,Child-PughB仅为5个月。因此,建议TACE与其他治疗方法联合应用。 国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵,文献显示使用栓塞剂的TACE疗效优于仅行TAI或内科治疗,栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、不良反应越小,术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来,临床逐步开展载药微球栓塞治疗肝癌,但其疗效尚需进一步验证. (2)放射治疗:A.外放射治疗 推荐5.原发灶不能切除、PVTT所有类型、肝功能为Child-PughA级或B级的患者可行放射治疗(Ⅱb,B)。放疗技术和剂量:靶区包括原发灶和PVTT以及三维适形放疗(3DCRT)/调强放疗(IMRT) 95% PTV 40~60 Gy,每次2—3 Gy;立体定向放疗(SBRT) 36—40 Gy/5—6 Gy(Ⅱb,A)。 推荐6.肝功能为Child-PughA级,PVTT I、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE(Ⅱb,A),放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。 随着放疗技术的进步,三维适形放疗( 3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗( SBRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正常组织,可适用于所有类型肝癌合并PVTT患者。靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术,或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤( GTV)的范围。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加5—10 mm。计划靶区(PTV)应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议,应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT,放疗应包括原发灶和PVTT,总有效率可达45.5%—50%。如果原发灶体积大或远离PVTT,则考虑单独进行PVTT放疗。放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。回顾性队列研究发现,小论分割如何,放疗总剂量与预后呈正相关;。放疗相关重要的损伤为放射性肝病( RILD)。避免RILD发生关键是在设计放疗计划时,把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌患者多数具有肝硬化的基础,肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报道,肝脏耐受剂量(全肝平均剂量)是:Child A级患者为23 Gy,Child B级患者仅为6 Gy。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差;正常肝脏的受照体积大、剂量高;患者同时伴发血管的癌栓等。 目前,临床上多支持3D-CRT联合TACE治疗,疗效优于单独TACE或放疗,并建议TACE和放疗的间隔时间不超过1个月。放疗联合TACE时,何者为先目前认为不影响治疗效果,但先放疗对肝功能的影响小于先行TACE者36。 B.内放射治疗 推荐7.原发灶不能切除、PVTT I、Ⅱ、Ⅲ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行经肝动脉放疗性栓塞( TARE)(Ⅱb,B)或门静脉125I粒子植入术。 目前国内报道最多的为碘-125( 125 I)粒子,PVTT患者门静脉植入125I粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE,并可显著增加门静脉再通率[37。国外有应用钇-90( Y90)微球治疗PVTT患者的报道,其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤,总体疗效优于TACE。但目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。 (3)系统治疗 推荐8.PVTT患者检测HBV-DNA阳性,应给予核苷类似物( NAs)抗病毒治疗,并选择强效高耐药屏障药物(Ia,A);检测HBV-DNA阴性者应高度重视HBV重新激活。 推荐9.索拉非尼可作为PVTT患者的基本药物( Ib,A),并可与其他治疗方法如手术、TACE等联用(Ⅱb,B)。 推荐10.全身化疗适用于合并肝外转移的,肝功能Child-PughA级或B级的肝癌合并PVTT患者(Ⅱb,B)。 HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素,更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存。PVTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段,抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机已在《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗々家共识》中有详细论述。索拉非尼是目前唯一公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物(证据级别I b)。已经被我国国家食品药品监督管理总局( CFDA)列为中晚期HCC患者治疗的基本药物。索拉非尼联合TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并PVTT患者生存期(证据级别Ⅱb)。 EACH研究结果显示,含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌(含PVTT患者)可获得部分客观疗效,患者耐受性尚好,一般情况较好的患者可考虑应用43 J(证据级别Ib)。 (4)局部治疗 推荐11.无水乙醇注射( PEIT)、射频消融( PRFA),激光消融(LA)等局部消融治疗可能成为PVTT的治疗选择之一,但目前仍局限于单臂研究,尚需进一步研究证实(Ⅲ,C)。局部消融治疗可与TACE联用(Ⅱb,B)。 PVTT的局部治疗包括局部消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括PEIT、PRFA、LA等,局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门脉血流再通,但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点,因此需谨慎使用(证据级别Ⅲ)。门静脉支架置人术可使PVTT患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血,但不减少肿瘤负荷,因此门静脉支架植入术在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会(证据级别Ⅲ)。 3.对症支持治疗 推荐12对于肝功能Child C级,合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者,建议仅行最佳支持治疗(Ia,A)。PVTT的并发症多为门静脉高压所致,常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等,其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理。
一、腹腔镜下切肝技术及肝断面处理腹腔镜下切肝需利用各种断肝器械,每种器械都有其优缺点,可根据医院实际情况和操作者熟练程度灵活选用。目前使用最为普遍的断肝器械为超声刀。首先是确定肝脏的预切线,用电刀沿预切线切开肝包膜,然后用超声刀等逐步由前向后、由浅人深离断肝实质。由于距肝表面1cm范围内肝实质无大的脉管,离断时可一次断离较多肝实质。而离断至深部后则需小心,一次离断肝实质不宜过多。对于直径<3mm< span="">的脉管可以直接凝固切断;对于>3mm的肝内管道,为安全起见,应用钦夹或生物夹夹闭后予以切断。而对于>7mm的血管、胆管或肝蒂,则应用丝线结扎或切割闭合器处理。使用切割闭合器时,必须保证切割组织内的大血管完整离断。为安全起见.大的脉管和肝蒂的处理建议使用切割闭合器肝切除后断面处理的目的是止血、防止胆漏。渗血可用双极电凝或氢气刀喷凝止血;细小血管、胆管可用电凝封闭;经过反复电凝止血后出血仍未停止,应仔细观察创面,寻找出血点,进行缝扎止血;如管道直径>3mm,需用钦夹妥善夹闭。断面处理完后需用生理盐水冲洗,确认无出血和胆漏,或局部再使用止血材料。一般肝断面下需放置1一2根橡皮引流管。二、腹腔镜局部肝切除术操作步骤1.游离肝脏:先离断肝圆韧带、镰状韧带,然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝脏第2段,靠近左三角韧带和冠状韧带者,需离断上述韧带。病灶位于肝脏第6段者,需离断肝肾韧带、右只角韧带及部分右冠状韧带。2.离断肝实质:距病灶边缘1一2cm标出肝切除线,由前向后,由浅人深采用超声刀等断肝器械离断肝实质,遇直径>3mm的管状组织,钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断,直至完整切除病灶。3.肝断面处理:肝断面彻底止血,渗血可氢气刀或双极电凝止血,活动性出血宜采用3-0一4-0无损伤缝线缝合止血。肝断面覆盖止血材料,放置腹腔引流管。4.标本的取出:标本装人一次性取物袋中,小的标本直接扩大脐部切口取出,大的标本可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取出。三、腹腔镜肝左外叶切除术操作步骤1.用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带和左冠状韧带,左三角韧带内有时有较大的血管,需先于近隔肌侧上钦夹后再离断。2于肝圆韧带及镰状韧带左侧1cm处肝缘开始,用超声刀离断肝实质,由浅人深,由前向后进行。遇直径>3mm的管状组织,钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断。3.分离肝实质接近2,3段Glisson鞘时,只需将其前方及上下肝组织稍加分离后,直接采用血管切害闭合器夹闭即可。4.继续向肝实质深部分离,至接近肝左静脉时,沿肝脏隔面切开肝实质约1一2cm,采用血管切割闭合器离断肝左静脉及肝实质。至此肝左外叶完全切除。5.将切下来的包括病变的肝组织用一次性取物袋装好从脐孔拉出,如标本太大可适当延长脐孔或经耻骨上小切口取出标本。只有当肝脏病变为良性时,才可捣碎取物袋中的肝组织后取出。6.冲洗断面,确认无明显出血和胆漏后,可喷洒生物胶和覆盖止血纱布,于肝断面下放置橡胶引流管一根自原右侧肋缘下腹直肌旁辅助操作孔引出。四、腹腔镜左半肝切除术操作步骤1.首先离断肝圆韧带和镰状韧带,切断肝脏周围韧带,游离肝左叶。2.解剖第一肝门:解剖出肝动脉、门静脉左侧分支,可吸收夹或钦夹夹闭肝左动脉和门静脉左支并剪断,控制人肝血流,可见左半肝呈缺血改变。分离左肝管后夹闭。3解剖第二肝门:分离出肝左静脉的主干后用可吸收夹夹闭或用7号丝线缝扎,控制出肝血流如果左肝静脉游离困难,也可暂时不予处理,等待切肝至左肝静脉时再处理。4.沿左半肝缺血线左侧1cm标记肝切除线。沿肝脏隔面切开肝实质约1cm,在预切线上用电刀、超声刀等多种断肝器械离断肝实质,当肝内管道直径>3mm者,切断前需用钦夹夹闭,以防出血、胆漏。肝实质离断至第二肝门时采用血管切割闭合器离断肝左静脉。5.肝断面处理:肝断面细小血管、胆管可用电凝封闭;经过反复电凝止血后出血仍未停止,应仔细观察创面,寻找出血点,用缝合、微波凝固、钦夹钳夹等方式止血;如直径>2mm的管道,需用钦夹妥善夹闭后处理。6.标本取出:切下来肝组织标本用一次性取物袋装好从延长脐孔切口处取出,良性病灶可在取物袋中捣碎后取出。大的恶性肿瘤标本需自耻骨上开小切口取出。7.断面处理完和冲洗后,再次确认无明显出血和胆漏后,可喷洒生物胶和覆盖止血纱布,置放引流管。五、腹腔镜右半肝切除术操作步骤I.游离肝脏:右半肝切除需要切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带,使整个右肝完全游离,有时为方便旋转,还需要切断腔静脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿损伤粘连的结肠和十二指肠,勿损伤右肾上腺。2.解剖第一肝门:先解剖胆囊=角,夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管,可将胆囊减压而不做剥离。从肝外切开Glisson鞘,解剖出右肝管夹闭后切断,显露右门静脉,如果较粗可用直线切割闭合器切断,最后处理后下方的肝右动脉,以可吸收夹双重夹闭后切断。另外,肝门阻断钳及可拆卸肝门阻断钳可用于肝门的阻断。3.解第二肝门:多采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉,完全游离右肝至下腔静脉右侧壁,打开下腔静脉韧带显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁,必要时离断部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁,在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出右肝静脉肝右静脉的切断:(1)肝外分离与切断:自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离,于腔静脉前方向左上方分离,两者结合可分离出右肝静脉主干,穿人牵引带后可用直线切割闭合器切断。(2)肝外分离预阻断,肝内切断:在肝外稍加分离,而不要求分离出右肝静脉主干,然后用钦夹做临时阻断,最后在肝内用直线切割闭合器切断,这种方法相对比较安全。4.离断肝实质:根据以下方法确定肝脏中线:(1)根据肝脏表面的标志,以胆囊窝中部和腔静脉连线为中线;(2)根据门静脉支配的范围,即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变来确定中线;(3)腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行。沿肝脏中线右侧1cm用多种断肝器械离断肝实质,遇直径>3mm的管状组织,用钦夹夹闭远近端后再予超声刀离断。肝静脉主干以及不能完全游离的肝静脉主要分支的离断可采用血管切割闭合器完成。为了减少肝脏断面的出血,可采用低中心静脉压技术。5.标本的取出:标本装人一次性取物袋中,可从肋缘下的2个穿刺孔连线作切臼取出,切口长度一般不超过肝脏直径的1/2。亦有从下腹部另作横切口取出,因切口隐藏在横行的腹纹中,具有较好的美容效果。6.肝断面处理:创面的活动性出血和胆漏可以钳夹或缝合,渗血可用双极电凝或氢气刀喷凝止血,肝断面覆盖止血材料,放置腹腔引流管。六、腹腔镜肝切除治疗肝胆管结石操作步骤1.游离肝脏:左肝外叶或左半肝切除时,一般先离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带,左冠状韧带、左三角韧带也可断肝后再处理。右肝后叶或右半肝切除时,一般先切断右三角韧带,由下向上离断右冠状韧带至第二肝门右侧;前人路切除时则断肝后处理韧带。2.第一肝门解剖:半肝切除时,肝门组织结构层次清晰,可行肝门解剖,施行半肝人肝血流阻断;若局部炎症而致组织结构层次丧失,不主张强行解剖,以免损伤门静脉左或右支造成难以控制的大出血,如有必要可行间断Pringle阻断右肝后叶或左肝外叶切除不主张施行半肝人肝血流阻断和选择性肝段血流阻断,以免不必要的操作造成不必要的意外损伤。如有必要控制人肝血流,可预置阻断带行间断性Pringle阻断。3.第二肝门解剖:第二肝门解剖有一定风险,需慎重操作。切肝前不必强求去解剖分离肝左、肝右静脉,以免造成肝左、肝右静脉、腔静脉的损伤导致凶险大出血,甚至气栓的发生。4.第三肝门处理:在右半肝切除时,第三肝门肝短静脉需逐支施夹后切断,避免撕裂而导致腔静脉损伤。前人路肝切除时,在腔静脉前离断肝实质后,再处理第三肝门肝短静脉仍须慎重。5.离断肝实质:术者应用熟练的断肝工具断肝。在半肝切除时,应在离缺血线0.5一1.0cm处作肝切除线,不必强求显露肝中静脉主干,以免肝中静脉损伤。断肝操作时切忌大块组织钳夹切割,宜少量、精细解剖,尽可能有预见性处理管状结构,以免出血再处理的被动。遇到静脉分支出血试夹难以奏效时,应沉着应对,压迫控制出血、果断缝合止血,切忌在“血海”中反复钳夹;仍无法控制出血时,应该及时中转行开腹手术。在处理肝蒂时,尽可能分离血管和胆管分别处理之,若应用Endo-GIA(蓝钉或自钉)处理肝蒂,务必确定施夹处无结石存在,难以判断时应使用术中腹腔镜B超确定,以免盲目施夹切割造成闭合不牢和结石残留。一般肝断面扩张胆管宜敞开,以便断肝后经此胆管清除残石和与肝门胆管会师。由下向上、由浅至深解剖至肝静脉时,不必强求裸露肝静脉主干,可应用Endo-GIA白钉切割闭合处理。马库韧带富含血管,宜分次施夹夹闭后切断或Endo-GIA白钉切割闭合。特别强调在施行保留I段(尾状叶)的左半肝切除时,为避免损伤I段胆管,宜保留足够长的左肝管,切忌在起始部离断左肝管。6.清除结石:病灶肝切除后,残留肝胆管仍可能残余结石,以取石钳、胆道镜、导尿管冲洗等方法分别经肝门肝管和肝断面敞开之扩张胆管取石。右肝后叶切除后,残留胆管结石有时由于角度受限取石困难,必要时可手辅助取石。7.肝断面处理:肝断面彻底止血,渗血可LL气刀或双极电凝止血,活动性出血宜采用。或无损伤缝线缝合止血氖气刀不宜应用于活动性肝静脉出血,以免氨气气栓发生。确定胆管无结石残留,断面胆管间断或连续3-0或4-0可吸收缝线关闭。8.胆管引流:肝胆管结石手术一般主张常规胆道引流,对预防肝断面胆管胆漏有一定作用,也为术后胆道残石预留处理通道。9.腹腔引流:反复确定无活动性出血、胆漏,腹腔冲洗后放置腹腔引流管。